Śmierć byłego męża a świadczenie z polisy grupowej

Co decyduje o wypłacie świadczenia z polisy grupowej?

W ubezpieczeniu grupowym na życie nie wystarczy sam fakt śmierci osoby bliskiej. Ubezpieczyciel sprawdza, czy zdarzenie objęte było zakresem ochrony, czy nastąpiło w okresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń oraz czy osoba zmarła mieściła się w definicji wskazanej w OWU, na przykład jako małżonek albo partner.

Zgodnie z art. 805 Kodeksu cywilnego przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W ubezpieczeniach osobowych świadczeniem jest najczęściej umówiona suma pieniężna, a nie odszkodowanie w ścisłym znaczeniu.

Dlatego w pierwszej kolejności trzeba przeczytać: deklarację przystąpienia, certyfikat albo polisę, OWU, ewentualne dodatkowe warunki ubezpieczenia oraz definicje pojęć użytych w umowie. To one określają, czy ochrona obejmuje śmierć małżonka, partnera, byłego małżonka albo innej osoby bliskiej.

Śmierć byłego małżonka po rozwodzie

W opisanej sprawie kluczowe są dwa elementy: rozwód nastąpił przed przystąpieniem do ubezpieczenia, a OWU przewidują świadczenie za śmierć małżonka albo partnera, nie za śmierć byłego małżonka. Jeżeli w chwili przystąpienia do ubezpieczenia nie istniało już małżeństwo, zmarły nie spełnia definicji małżonka na potrzeby polisy.

Jeżeli dodatkowo OWU stanowią, że małżonkiem jest osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku małżeńskim zarówno w dniu przystąpienia do umowy, jak i w dniu zajścia zdarzenia, to brak któregokolwiek z tych warunków pozwala ubezpieczycielowi odmówić wypłaty świadczenia z tego tytułu.

Orzeczenie rozwodu z winy męża nie zmienia tej oceny. Wina w rozwodzie może mieć znaczenie w innych sprawach, na przykład alimentacyjnych, ale sama w sobie nie powoduje, że były małżonek pozostaje małżonkiem w rozumieniu warunków ubezpieczenia.

Znaczenie daty śmierci i odnalezienia szczątków

W sprawach dotyczących zaginięcia trzeba odróżnić datę odnalezienia szczątków od daty śmierci. Dla ubezpieczyciela zasadnicze znaczenie ma data śmierci wskazana w akcie zgonu albo wynikająca z właściwego dokumentu urzędowego. To ta data jest zwykle traktowana jako dzień zdarzenia ubezpieczeniowego.

Jeżeli dokumenty wskazują, że śmierć nastąpiła przed przystąpieniem do ubezpieczenia, zakład ubezpieczeń może odmówić świadczenia także dlatego, że zdarzenie miało miejsce poza okresem ochrony. Jeżeli natomiast data śmierci przypada po przystąpieniu do polisy, nadal trzeba sprawdzić, czy zmarły był w tym dniu małżonkiem albo partnerem w rozumieniu OWU.

W opisanej sytuacji wcześniejszy rozwód jest więc zasadniczą przeszkodą przy świadczeniu za śmierć małżonka, niezależnie od tego, że szczątki odnaleziono już po przystąpieniu do ubezpieczenia.

Czy można powołać się na ochronę dla partnera?

Niektóre polisy grupowe przewidują świadczenie nie tylko za śmierć małżonka, ale także za śmierć partnera. Nie oznacza to jednak automatycznie, że każdy były małżonek staje się partnerem w rozumieniu umowy. OWU mogą wymagać na przykład wspólnego pożycia, wspólnego gospodarstwa domowego, wskazania partnera w deklaracji, braku małżeństwa z inną osobą albo spełnienia tych warunków przez określony czas.

Jeżeli po rozwodzie nie istniał faktyczny związek partnerski albo zmarły nie został zgłoszony jako partner zgodnie z procedurą przewidzianą w ubezpieczeniu, roszczenie o świadczenie za śmierć partnera również może zostać oddalone. Jeżeli jednak OWU mają szeroką definicję partnera i stan faktyczny ją spełnia, warto złożyć wniosek i dołączyć dokumenty potwierdzające relację.

Jak zgłosić roszczenie i co zrobić po odmowie?

Roszczenie należy zgłosić zgodnie z procedurą ubezpieczyciela. Zwykle wymagane są: formularz zgłoszenia, akt zgonu, dokument potwierdzający pokrewieństwo albo relację, dokumenty z ubezpieczenia grupowego oraz numer rachunku bankowego. W sprawach po rozwodzie ubezpieczyciel może poprosić również o odpis wyroku rozwodowego.

Jeżeli ubezpieczyciel odmówi wypłaty, powinien wskazać podstawę decyzji, w szczególności konkretne postanowienia OWU. Wtedy warto sprawdzić, czy odmowa rzeczywiście wynika z warunków umowy, czy ubezpieczyciel nie pomija korzystnych zapisów, definicji partnera albo daty zdarzenia wynikającej z dokumentów.

Można złożyć reklamację, dołączając kopię OWU, decyzję odmowną i argumenty odnoszące się do konkretnych zapisów umowy. Jeżeli spór dotyczy niejasnych postanowień wzorca umownego, znaczenie może mieć zasada, że niejednoznaczne postanowienia wzorca tłumaczy się na korzyść konsumenta. Nie pomoże ona jednak wtedy, gdy OWU jasno wymagają istnienia małżeństwa w dniu przystąpienia i w dniu zdarzenia.

Wniosek dla opisanej sprawy

Przy założeniu, że OWU wymagają pozostawania w związku małżeńskim w dniu przystąpienia do ubezpieczenia oraz w dniu śmierci, świadczenie za śmierć byłego męża co do zasady nie będzie przysługiwać. W dniu przystąpienia do polisy osoba była już po rozwodzie, więc zmarły nie był małżonkiem w rozumieniu tej części ubezpieczenia.

Szanse na wypłatę mogłyby istnieć tylko wyjątkowo, jeżeli polisa obejmowała śmierć partnera, a zmarły spełniał definicję partnera z OWU. Trzeba to oceniać na podstawie konkretnych dokumentów ubezpieczenia oraz faktów dotyczących relacji po rozwodzie.

FAQ

Czy po śmierci byłego męża należy się świadczenie z polisy grupowej?

Co do zasady nie, jeżeli polisa obejmuje śmierć małżonka, a w dniu przystąpienia do ubezpieczenia albo w dniu śmierci małżeństwo już nie istniało. Decydują jednak konkretne OWU.

Czy wina męża w rozwodzie ma znaczenie dla ubezpieczyciela?

Zwykle nie. Ubezpieczyciel ocenia, czy zmarły spełniał definicję małżonka lub partnera z umowy. Orzeczenie winy nie przywraca statusu małżonka po rozwodzie.

Która data jest ważna: zaginięcia, odnalezienia szczątków czy śmierci?

Najważniejsza jest data śmierci wynikająca z aktu zgonu albo właściwego dokumentu urzędowego. Data odnalezienia szczątków nie musi być datą zdarzenia ubezpieczeniowego.

Czy były mąż może być traktowany jako partner?

Tylko wtedy, gdy spełnia definicję partnera z OWU. Trzeba sprawdzić, czy wymagane było wspólne pożycie, wspólne gospodarstwo, zgłoszenie partnera albo inne warunki formalne.

Czy warto składać wniosek mimo prawdopodobnej odmowy?

Tak, jeżeli dokumenty nie są jednoznaczne albo polisa przewiduje ochronę dla partnera. Wniosek pozwala uzyskać formalną decyzję, którą można później przeanalizować i ewentualnie zaskarżyć w reklamacji.

Podsumowanie

Świadczenie z polisy grupowej po śmierci byłego małżonka zależy przede wszystkim od warunków ubezpieczenia i osoby wskazanej jako uposażona. Rozwód sam w sobie nie zawsze przekreśla prawa do wypłaty, ale może mieć znaczenie, jeżeli OWU albo dokumenty ubezpieczeniowe przewidują szczególne zasady.

Przed sporem z ubezpieczycielem trzeba zgromadzić polisę, OWU, dokument potwierdzający śmierć, informacje o uposażonych i korespondencję z zakładem ubezpieczeń. Jeżeli odmowa wypłaty jest niejasna, warto zażądać pisemnego uzasadnienia z podaniem konkretnej podstawy umownej.

Śródła:

1. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93

Nie znalazłeś odpowiedzi na swoje pytania? Opisz nam swoją sprawę wypełniając formularz poniżej  ▼▼▼ Zadanie pytania do niczego nie zobowiązuje.