Przedawnienie roszczeń z polisy ubezpieczeniowej

Załóżmy sytuację podobną do sprawy pana Tadeusza: kilka lat temu doszło do wypadku komunikacyjnego, poszkodowany był wtedy objęty grupową polisą pracowniczą PZU, ale dopiero po latach dowiedział się, że poza świadczeniem z OC sprawcy mógł mieć prawo także do świadczenia z własnego ubezpieczenia. Najważniejsze pytanie brzmi wtedy nie tylko: co można otrzymać z polisy, ale przede wszystkim: czy roszczenie nie jest już przedawnione.

Przedawnienie roszczenia z polisy ubezpieczeniowej

Zgodnie z art. 819 Kodeksu cywilnego roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem 3 lat. Dotyczy to typowych roszczeń wynikających z umowy ubezpieczenia, np. o wypłatę świadczenia za trwały uszczerbek na zdrowiu z polisy NNW albo ubezpieczenia grupowego.

Nie oznacza to jednak automatycznie, że zawsze liczymy 3 lata od dnia wypadku. Trzeba ustalić, kiedy roszczenie stało się wymagalne, czyli kiedy ubezpieczony mógł skutecznie domagać się świadczenia. W praktyce znaczenie mają: data zdarzenia, data ujawnienia się skutków wypadku, zapisy OWU, moment zgłoszenia szkody oraz treść decyzji ubezpieczyciela.

W przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej sytuacja jest odmienna. Roszczenie poszkodowanego do ubezpieczyciela OC przedawnia się w terminie przewidzianym dla roszczenia o naprawienie szkody. Dlatego świadczenie z OC sprawcy wypadku i świadczenie z prywatnej albo grupowej polisy poszkodowanego należy oceniać osobno.

Od kiedy biegnie termin przedawnienia?

Ogólna zasada z art. 120 § 1 Kodeksu cywilnego wskazuje, że bieg przedawnienia rozpoczyna się od dnia, w którym roszczenie stało się wymagalne. Jeżeli wymagalność zależy od działania uprawnionego, termin liczy się od dnia, w którym roszczenie stałoby się wymagalne, gdyby uprawniony podjął czynność w najwcześniej możliwym terminie.

W sprawach ubezpieczeniowych oznacza to, że nie warto zwlekać ze zgłoszeniem zdarzenia. Jeżeli ubezpieczony przez kilka lat nie zawiadomi ubezpieczyciela o wypadku, ubezpieczyciel może twierdzić, że termin przedawnienia należy liczyć tak, jakby zgłoszenie mogło zostać dokonane wcześniej.

Jednocześnie art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego przewiduje ważną zasadę korzystną dla ubezpieczonego: bieg przedawnienia roszczenia o świadczenie do ubezpieczyciela przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia albo przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. Po takim przerwaniu termin biegnie na nowo od dnia, w którym zgłaszający otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu albo odmowie świadczenia.

Czy po 6 latach można żądać świadczenia z polisy PZU?

Jeżeli od wypadku minęło 6 lat, a ubezpieczony nie zgłaszał wcześniej roszczenia ani samego zdarzenia z danej polisy, roszczenie z grupowego ubezpieczenia pracowniczego albo NNW jest zwykle obarczone bardzo poważnym ryzykiem przedawnienia. Ubezpieczyciel może wtedy odmówić wypłaty, powołując się na upływ 3-letniego terminu.

Nie można jednak ocenić sprawy wyłącznie na podstawie liczby lat od wypadku. Przed złożeniem albo zaniechaniem roszczenia trzeba sprawdzić co najmniej:

• jaki dokładnie był rodzaj polisy: grupowe ubezpieczenie na życie, NNW, ubezpieczenie dodatkowe czy inny wariant,
• czy zdarzenie było już kiedykolwiek zgłoszone do PZU, choćby bez pełnej dokumentacji,
• kiedy ubezpieczony otrzymał pisemną decyzję ubezpieczyciela, jeżeli zgłoszenie było dokonane,
• czy po latach ujawnił się nowy, medycznie potwierdzony skutek wypadku,
• czy OWU przewidywały dodatkowe ograniczenia, np. wymóg ujawnienia trwałego uszczerbku w określonym czasie od wypadku.

W praktyce w wielu polisach NNW i grupowych świadczenie jest powiązane z procentem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a nie z pełnym odszkodowaniem za wszystkie następstwa wypadku. Takie świadczenie nie zastępuje roszczeń z OC sprawcy i nie obejmuje automatycznie np. utraconych zarobków, kosztów opieki czy zadośćuczynienia, chyba że konkretny wariant polisy przewiduje dodatkowe świadczenia.

Nowy uszczerbek na zdrowiu ujawniony po latach

Osobnej analizy wymaga sytuacja, w której po kilku latach od wypadku pojawia się nowy uszczerbek na zdrowiu albo wcześniej nieznane powikłanie. Nie wystarczy samo pogorszenie samopoczucia. Potrzebne jest medyczne potwierdzenie związku między aktualnym stanem zdrowia a dawnym wypadkiem oraz sprawdzenie, czy OWU dopuszczają świadczenie za skutki ujawnione po takim czasie.

Jeżeli OWU przewidują, że trwały uszczerbek musi powstać albo ujawnić się w określonym czasie od wypadku, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty także z tego powodu. Jeżeli natomiast warunki umowy nie wyłączają takiej sytuacji, można rozważać zgłoszenie roszczenia dotyczącego tego nowego, odrębnie udokumentowanego uszczerbku. Nie oznacza to jednak automatycznego odżycia roszczeń za wszystkie skutki wypadku sprzed lat.

Podniesienie zarzutu przedawnienia przez ubezpieczyciela

Przedawnienie nie powoduje, że roszczenie znika. Oznacza jednak, że ubezpieczyciel może uchylić się od zapłaty, podnosząc zarzut przedawnienia. Jeżeli sprawa trafi do sądu, a ubezpieczyciel skutecznie powoła się na przedawnienie, powództwo może zostać oddalone mimo tego, że sam wypadek rzeczywiście miał miejsce.

Zdarza się, że ubezpieczyciel mimo upływu czasu bada sprawę i wydaje decyzję merytoryczną. Nie należy jednak zakładać, że samo prowadzenie korespondencji oznacza rezygnację z zarzutu przedawnienia. Bezpieczniej jest zgłaszać roszczenia niezwłocznie i zachowywać potwierdzenia nadania, formularze zgłoszenia, e-maile oraz decyzje ubezpieczyciela.

Jak ustalić, czy obejmowała mnie polisa grupowa?

Jeżeli ubezpieczony nie ma kopii polisy, powinien zwrócić się do byłego pracodawcy oraz do ubezpieczyciela. W piśmie warto podać imię i nazwisko, PESEL, okres zatrudnienia, nazwę pracodawcy, przybliżony okres ubezpieczenia oraz datę zdarzenia.

Podstawą żądania informacji jest art. 808 § 4 Kodeksu cywilnego. Zgodnie z tym przepisem ubezpieczony może żądać, aby ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunkach ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego.

W praktyce warto żądać:

• potwierdzenia, czy w danym okresie dana osoba była objęta ochroną,
• wskazania numeru polisy albo umowy grupowej,
• kopii albo odpisu dokumentów dotyczących zakresu ochrony,
• OWU i tabeli świadczeń obowiązujących w dacie wypadku,
• informacji, jakie dokumenty są wymagane do zgłoszenia roszczenia.

Jeżeli ubezpieczyciel nie potwierdzi ochrony na podstawie samych danych osobowych, może zażądać dodatkowych informacji umożliwiających identyfikację umowy, np. danych pracodawcy albo okresu zatrudnienia. Były pracodawca także może dysponować dokumentami dotyczącymi przystąpienia do ubezpieczenia grupowego.

Co może należeć się z grupowego ubezpieczenia?

Zakres świadczeń zależy wyłącznie od umowy i OWU obowiązujących w dniu zdarzenia. W grupowych ubezpieczeniach pracowniczych świadczenia mogą obejmować w szczególności wypłatę za trwały uszczerbek na zdrowiu, świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu, operacji, niezdolności do pracy albo śmierci ubezpieczonego. Nie każdy wariant polisy obejmuje jednak wszystkie te ryzyka.

W ubezpieczeniu NNW wysokość świadczenia jest często ustalana jako określony procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Przykładowo, jeżeli lekarz orzecznik ustali 10% trwałego uszczerbku, a OWU przewidują wypłatę proporcjonalną do sumy ubezpieczenia, świadczenie będzie liczone według tego mechanizmu. Dokładny wynik zależy jednak od sumy ubezpieczenia i tabeli świadczeń.

Nie należy mylić świadczenia z polisy osobowej z odszkodowaniem z OC sprawcy. Z OC można dochodzić m.in. zadośćuczynienia, kosztów leczenia, opieki, rehabilitacji czy utraconych dochodów, jeżeli są spełnione przesłanki odpowiedzialności. Z prywatnej polisy ubezpieczyciel wypłaca natomiast to, co wynika z umowy.

Jak zgłosić roszczenie po latach?

Jeżeli mimo upływu czasu ubezpieczony chce sprawdzić swoje prawa, powinien przygotować zgłoszenie roszczenia i jednocześnie wniosek o udostępnienie dokumentów dotyczących polisy. W piśmie należy opisać zdarzenie, wskazać datę wypadku, skutki zdrowotne, dotychczasowe leczenie oraz załączyć dokumentację medyczną.

W zgłoszeniu warto zaznaczyć, że ubezpieczony wnosi o:

• ustalenie, czy był objęty ochroną w dniu wypadku,
• przekazanie OWU i tabeli świadczeń,
• rozpoznanie roszczenia o świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu,
• wskazanie ewentualnych braków formalnych,
• wydanie pisemnej decyzji wraz z uzasadnieniem.

Jeżeli ubezpieczyciel odmówi wypłaty, trzeba sprawdzić, czy odmowa wynika z przedawnienia, braku ochrony, braku związku przyczynowego, niewystarczającej dokumentacji, czy z konkretnego wyłączenia odpowiedzialności w OWU. Od tego zależy, czy dalsze działania mają sens.